กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปริก

ที่ 8/2567
วันที่ 16 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปริก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปริก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมประสิทธิภาพบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปริก ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปริก จำนวน 110,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปริก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 420.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอุดม รัตนะเพ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม รัตนะเพ็ง
)
รองปลัด อบต.ปริก รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 859,884.35 บาท (แปดแสนห้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยแปดสิบสี่บาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปริก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม รัตนะเพ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปริก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายระเวียง เพ็ชรแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปริก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 420.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอุดม รัตนะเพ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะเดา บัญชีเลขที่ 016342466053
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายระเวียง เพ็ชรแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปริก

ลงชื่อ
 
(
นายไสว จู้เท่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม รัตนะเพ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน