กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา

ที่ 1/2567
วันที่ 26 ตุลาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ลำพะยา ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 65,120.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,670.00 บาท (แปดพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
(นายวิญญูู ทองงาม)
)
รองปลัด อบต.ลำพะยา/เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 65,493.45 บาท (หกหมื่นห้าพันสี่ร้อยเก้าสิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา รัตนวรรณผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภานันท์ ดังศรีเทศหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิญญู ทองงามรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทนง ไหมเหลืองรองนายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,670.00 บาท (แปดพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาลำใหม่ บัญชีเลขที่ 010612836101
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิญญู ทองงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา มณีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา รัตนวรรณผู้ช่วยเลชานุการกองทุน/กรรมการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน