กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม

ที่ 26/2567
วันที่ 25 มิถุนายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสำนักขาม ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสำนักขาม จำนวน 137,487.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสำนักขาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,950.00 บาท (หกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรักชนก ณ สงขลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุวีณา ขวัญหมัด
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 64,114.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยสิบสี่บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์พร สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุพงค์ สุวลักษณ์ปลัดเทศบาลตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 42471889
ลงวันที่ 28 มิถุนายน 2567
จำนวนเงิน 6,950.00 บาท (หกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางรักชนก ณ สงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรักชนก ณ สงขลาเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ตั้งเบิกเป็นค่าใช้จ่ายในการประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ครั้งที่ 1/2567 ในวันพฤหัสบดี ที่ 4 กรกฎาคม 2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน