กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 013/2567
วันที่ 29 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตำบลสาคร ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลสาคร จำนวน 152,800.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 152,800.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮะหรน บุนหา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 83,006.09 บาท (แปดหมื่นสามพันหกบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงชลธิชา รักษ์บรรจงเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 152,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 152,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคณิต ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 152,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ตุกังหันองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 152,800.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาท่าแพ บัญชีเลขที่ 010752512881
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ตุกังหัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 152,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 152,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน