กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ

ที่ 22/2567
วันที่ 25 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเครือข่าย อสม.ร่วมใจตรวจคัดกรองป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปี 2567่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่าย อสม.ตำบลตะปอเยาะ อำเภอยี่งอ จังหวัดนราธิวาส จำนวน 35,725.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่าย อสม.ตำบลตะปอเยาะ อำเภอยี่งอ จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,725.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสารีพะ สะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ บานูอิดรีส หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล /เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,187.33 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ ขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ บานูอิดรีส หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เซ็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,725.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่าย อสม.ตำบลตะปอเยาะ อำเภอยี่งอ จังหวัดนราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558043731
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน