กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ที่ 11/67
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม (เข้าสุนัตหมู่) ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 4 บ้านวังประจันใต้ ต.วังประจัน อ.ควนโดน จ.สตูล จำนวน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 4 บ้านวังประจันใต้ ต.วังประจัน อ.ควนโดน จ.สตูล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเรวัฒน์ บูอีตำ นายอับดุลรอหมาน นาปาเลน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ บูอีตำ
)
ผอ.กองกาศึกษาฯ รักษาการในตำแหน่ง ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 134,696.48 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสี่พันหกร้อยเก้าสิบหกบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยพร โต๊ะบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ชาตรี โต๊ะมีนาปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดสุกรี แหมถิ่นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านวังประจันใต้ ม.4 ต.วังประจัน โดยนายเรวัฒน์ บูอีตำ และน.ส.วานิต้า ละใบโดย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ควนกาหลง สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 012752326430
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดสุกรี แหมถิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเรวัฒน์ บูอีตำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอหมาน นาปาเลน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน