กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 67-L8369-04-
วันที่ 8 สิงหาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศตำบลปะลุรู อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปะลุรู จำนวน 94,258.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,498.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยเก้าสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลูโล๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 88,034.77 บาท (แปดหมื่นแปดพันสามสิบสี่บาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุลเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,498.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์ แป้เชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,498.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,498.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตร อุตรสินธุ์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,498.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยเก้าสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลูโล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,498.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,498.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลูโล๊ะผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน