กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน

ที่ 002/2567
วันที่ 28 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก อบต.ขอนคลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาระบบการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ขอนคลาน ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯ กองทุน จำนวน 38,280.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯ กองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 870.00 บาท (แปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลีอานา ปากบารา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์ ทอดทิ้ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 21,543.52 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ขอนคลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร นราจิตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลขอนคลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 28 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 870.00 บาท (แปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวลีอานา ปากบารา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งหว้า บัญชีเลขที่ 01675 2358146
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขอนคลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลีอานา ปากบารา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน