กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน

ที่ 67-L3054-4-01
วันที่ 27 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเตราะบอน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเตราะบอน จำนวน 142,393.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเตราะบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,610.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ตานีเครื่องเขียน โดยนายอิสรา ไล่เจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรชร เฮ่าบุญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 404,176.68 บาท (สี่แสนสี่พันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบหกบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาลตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะนายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36221273
ลงวันที่ 27 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 7,610.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ตานีเครื่องเขียน โดยนายอิสรา ไล่เจริญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรเเละสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112531465
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ลงชื่อ
 
(
(นางสาวอรชร เฮ่าบุญ)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน