กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง

ที่ ุ67-L3032-02-01
วันที่ 2 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับปรุงระบบสุขาภิบาลที่ดีด้านโภชนาการนักเรียนโรงเรียนบ้านต้นทุเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านต้นทุเรียน จำนวน 20,830.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านต้นทุเรียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,830.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านต้นทุเรียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ กาซอ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 469,912.47 บาท (สี่แสนหกหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสิบสองบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดอบต.ยะรัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,830.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดอบต.ยะรัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดอบต.ยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยานายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,830.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านต้นทุเรียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0118122818
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,830.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,830.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสนิ นิสนินักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน