กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง

ที่ 002/2566
วันที่ 8 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง จำนวน 206,400.00 บาท (สองแสนหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,260.00 บาท (สี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฮามีด๊ะ เจ๊ะแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซับรี อีซอ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงานฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 678,024.75 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นแปดพันยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซีตีฮายา เจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซีตีฮายา เจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรูสลัน ดาราแม็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ ดือราแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11256485
ลงวันที่ 8 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 4,260.00 บาท (สี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางฮามีด๊ะ เจ๊ะแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421732
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาบัง

ลงชื่อ
 
(
นาย อิบรอฮิม สะดียามู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฮามีด๊ะ เจ๊ะแต
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซีตีฮายา เจ๊ะเต๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารกลางวันและค่าอาหารว่าง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo