กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยยอด

ที่ 4/2567
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยยอด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย ชะลอชรา ชีวายืนยาว ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลห้วยยอด จำนวน 9,292.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลห้วยยอด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,292.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลห้วยยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ปรเมศวร์ ประเสริฐพงษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 149,537.38 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพกานต์ ชอบชื่นเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,292.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นห้วหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,292.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภารัตน์ ภักดีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,292.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิมพ์ จันทร์มุข
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,292.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลห้วยยอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 357-2-94437-7
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิมพ์ จันทร์มุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,292.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,292.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน