กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ

ที่ 2/60
วันที่ 30 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนฯ ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.กะลุวอเหนือ จำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.กะลุวอเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 800.00 บาท (แปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮาซันลูโล๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวีรัจฉราหะยะมิน
)
จพง.ธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,533,994.62 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสามหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ศรีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐศักดิ์จันทโรจวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัสมีรีแวเด็งนายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13725952
ลงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 800.00 บาท (แปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฮาซันลูโล๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010558095102
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัสมีรีแวเด็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายฮาซันลูโล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกจ่ายเงินค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับจัดประชุม ครั้งที่ 1
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน