กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 06/2567
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนใส่ใจ เฝ้าระวังภัยแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตำบลปากคม อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากคม จำนวน 17,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริกุล รักสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารีต้า เละลม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,411.40 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิก
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียน สิทธิชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49802114
ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 17,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากคม ออกเช็คในนาม เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ต.ปากคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572911574
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกมลชัย ดำทิพย์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกุล รักสกุล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน