กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว

ที่ 06/2567
วันที่ 1 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการยกระดับการออกกกำลังกายด้วยการเต้นไลน์ แดนซ์ (Line Dance) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบาสโลบเพื่อสุขภาพเทศบาลตำบลทุ่งยาว จำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบาสโลบเพื่อสุขภาพเทศบาลตำบลทุ่งยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมบาสโลบเพื่อสุขภาพเทศบาลตำบลทุ่งยาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัมภา กังฮา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 144,713.92 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสิบสามบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณา ธีระกุลพิศุทธิ์ผู้ช่วยนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัชฌา นาคบรรพ์ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสินนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมบาสโลบเพื่อสุขภาพเทศบาลตำบลทุ่งยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572647949
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณา ธีระกุลพิศุทธิ์ผู้ช่วยนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน