กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตันหยงลุโละ

ที่ 03/67
วันที่ 5 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.ตันหยงลุโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตันหยงลุโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก ตำบลตันหยงลุโละ ปีงบ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตันหยงลุโละ จำนวน 16,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตันหยงลุโละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอันวาร์ เบ็ญอิสมาแอล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวฮัซวานี แวอาลี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 373,819.02 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสามพันแปดร้อยสิบเก้าบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจีราวรรณ์ ตันติพงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตันหยงลุโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เวาะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลุโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอีลียะห์ ลาเตะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตันหยงลุโละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010112958164
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะสายดี อาลีสาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซัยนุง อิบบราฮิมนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน