กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 09
วันที่ 26 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจป้องกันโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกปี 2567 รพ.สต.โคกโพธิ์ ในเขต อบต.โคกโพธิ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกโพธิ์ จำนวน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเสาวลี จันทร์งาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบ๊ะ ดาแลหมัน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 695,473.54 บาท (หกแสนเก้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสามบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ทองแดงรองปลัด อบต.โคกโพธิ์ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ทองแดงรองปลัด อบต.โคกโพธิ์ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ทองแดงรองปลัด อบต.โคกโพธิ์ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.โคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและนายก อบต.โคกโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิื บัญชีเลขที่ 019112495742
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.โคกโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา บัวสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ทองแดงรองปลัด อบต.โคกโพธิ์ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน