กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง

ที่ 4/2561
วันที่ 10 มกราคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 750.00 บาท (เจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวีระโรจนอาชา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,697.11 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ ปอทองผู้ช่วยงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุใหม หมัดอาด้ำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ดร.กฤษณะแก้วเกตุปลัดเทศบาลตำบลปาดัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรัญ สุวรรณรักษานายก เทศมนตรีตำบลปาดัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10116065
ลงวันที่ 10 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 750.00 บาท (เจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวีระโรจนอาชา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสะเดาบัญชีเลขที่ 016342511898
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรัญ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง

ลงชื่อ
 
(
นางอุใหมหมัดอาด้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ ปอทองผู้ช่วยงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน