กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส

ที่ 41/2567
วันที่ 20 พฤษภาคม 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กะลาเส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจหาสารเคมีกำจัดศัตรูพืชและส่งเสริมสุขภาพด้วยสมุนไพรไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกะลาเสใหญ่ จำนวน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกะลาเสใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชาติชาย สุทธิธรรมานนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. อาภรณ์ อัมพันธ์
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กะลาเส
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 388,884.09 บาท (สามแสนแปดหมื่นแปดพันแปดร้อยแปดสิบสี่บาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแอนนา บุญเนืองเจ้าพนักงานธุรการ (ชง) รักษาราชการแทนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัณฐิกา วรรณบวรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กะลาเส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. อาภรณ์ อัมพันธ์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยฤทธิ์ ถ่ายย้วนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45609379
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงกองทุนหมุนเวียนบัตร ประกันฯ สอ.บ.กะลาเส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยฤทธิ์ ถ่ายย้วน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. อาภรณ์ อัมพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุทธิธรรมานนท์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแอนนา บุญเนืองเจ้าพนักงานธุรการ (ชง) รักษาราชการเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน