กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 16/2567
วันที่ 26 เมษายน 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรำไม้พลองเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบานรู้โรย หมู่ที่ 5 ตำบลทำนบ จำนวน 26,412.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบานรู้โรย หมู่ที่ 5 ตำบลทำนบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,412.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมบานรู้โรย หมู่ที่ 5 ตำบลทำนบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณ ศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 236,979.96 บาท (สองแสนสามหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,412.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,412.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,412.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,412.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมบานรู้โรย หมู่ที่ 5 ตำบลทำนบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712690859
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นางเพลินพิศ แสงสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,412.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,412.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน