กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป

ที่ 5/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารปลอดภัยใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านหาดทรายยาว จำนวน 9,272.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านหาดทรายยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,272.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอรุณี ประมาณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี ติ้งหวัง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน (เจ้าหน้าที่กองทุนฯ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 183,362.12 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสามพันสามร้อยหกสิบสองบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางคุณัจตา พุทธิสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,272.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคุณัจตา พุทธิสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ศรุตดีน บิลังโหลดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ มะสมันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,272.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านหาดทรายยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010752479546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ มะสมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงโป

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสวรินทร์ นกเกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,272.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,272.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคุณัจตา พุทธิสารผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน