กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 27/2567
วันที่ 25 เมษายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน สารพิษตกค้างในเลือดเกษตรกร อ.เมือง จ.ปัตตานี (ประเภทที่1) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม โรงพยาบาลปัตตานี จำนวน 35,710.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม โรงพยาบาลปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,710.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลปัตตานี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจำลักษณ์ ลาภเกิด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,101,574.47 บาท (ห้าล้านหนึ่งแสนหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศินี นันทเสนีย์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศิริ กออวยชัยหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อรรนพ พฤกษวานิชรองปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมานนายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54098473
ลงวันที่ 30 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 35,710.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลปัตตานี เงินบำรุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ปัตตานี บัญชีเลขที่ 010112849806
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นางจำลักษณ์ ลาภเกิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแพทย์รุซตา สาและ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางน้ำฝน พรหมเลข
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo