กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 42/67
วันที่ 4 มิถุนายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กก่อนวัยเรียนในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดเทศบาลตำบลโคกม่วง ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกม่วง แห่งที่ 1 จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกม่วง แห่งที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศิโรมณี มาฉิม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เจนวาที เพชรรักษ์
)
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 221,258.17 บาท (สองแสนสองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพะเยาว์ เพชรโชติเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิศศา จุลพรหมหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พันจ่าตรีเจนวาที เพชรรักษ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญศักดิ์ ชูสงนายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลโคกม่วง แห่งที่ 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญศักดิ์ ชูสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางณิศศา จุลพรหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิโรมณี มาฉิม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพะเยาว์ เพชรโชติเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน