กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ถนน

ที่ 11/2567
วันที่ 7 พฤษภาคม 2024

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถนน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ถนน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนตำบลถนนสุขภาพดี ร่วมใจต้านภัยยาเสพติด ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลถนน จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลถนน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอัลญา หามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรียะห์ โรจนอุดมศาสตร์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 285,237.86 บาท (สองแสนแปดหมื่นห้าพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีนา สามะตายาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอารีส เจะเลาะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถนน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนอรียะ อิสลามอนุสรณ์หัวหน้าสำนักปลัด รก.แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลถนน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซาปรี หะยีดือเร๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลถนน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 7 พฤษภาคม 2024
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลถนน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639497
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนอรียะ อิสลามอนุสรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลถนน

ลงชื่อ
 
(
นายยุทธศักดิ์ เสมอภพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีนา สามะตายาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน