กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนุ้ย

ที่ 31
วันที่ 14 พฤษภาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนุ้ย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลทุ่งนุ้ย จำนวน 25,850.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลทุ่งนุ้ย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,850.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญยืน ทองเงิน และนางมาซีนะ วงค์หมัดทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภาวิณี ทิ้งปากถ้ำ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รก.แทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 215,689.45 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนาวรรณ ไชยสงครามเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอมรรัตน์ กำเหนิดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสถาพร สุวรรณมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ ยูฮันนันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56111888
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,850.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยตำบลทุ่งนุ้ย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 2755001489
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ ยูฮันนัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย

ลงชื่อ
 
(
นางปภาดา เส็นหล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญยืน ทองเงิน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางมาซีนะ วงค์หมัดทอง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรณี หมาดทิ้งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน