กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา

ที่ 1/2561
วันที่ 25 ธันวาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและภาวะโภชนาการสมวัย(เด็กปฐมวัย) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลคลองหลา จำนวน 51,120.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลคลองหลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,120.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลคลองหลา2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุคล แนมน้อย
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 608,132.29 บาท (หกแสนแปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปาริณา เหมือนทองมากผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมิตร สุวรรณวงศ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,120.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลคลองหลา2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. คลองหลา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน