กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ

ที่ 4/2567
วันที่ 16 กันยายน 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ทั้ง 4 ด้าน (ด้านร่างกาย ด้านอารมณ์ สังคม และสติปัญญา) สำหรับเด็กปฐมวัย ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลระวะ จำนวน 59,903.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลระวะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,903.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศรินรัตน์ ทองปานทิวัตถ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินรัตน์ ทองปานทิวัตถ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 316,396.50 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยเก้าสิบหกบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพ รอดอุบลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,903.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,903.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ แดงน้อยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,903.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,903.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.ระวะ อ.ระโนด จ.สงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,903.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,903.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน