กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ

ที่ 43/2567
วันที่ 22 สิงหาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพนักเรียนโรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล) จำนวน 17,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนิตยา โรจนหัสดิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,745.44 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคันธรส แก้วบุญธรรมนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณฐมน ขวัญแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชัย สนิทมัจโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษาโรงเรียนไทยรัฐวิทยา 80 (วังปริงเพ็ชรไพศาล)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิลวรรณ ทองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนิตยา โรจนหัสดิน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน