กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ

ที่ 24
วันที่ 15 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องลดพฤติกรรมเสี่ยง ลดโรคความดันโลหิตสูง ปี ๖๐ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ลาโละ จำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ลาโละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮัสบุลเลาะห์แกต่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์อาแว
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 199,424.78 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศักดิ์หมานละงูปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวันเจ๊ะซอผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศักดิ์หมานละงูปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะยะเอ๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 013552686335
ลงวันที่ 15 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฮัสบุลเลาะห์แกต่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่ เพื่อการเกษตรและสหกร
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะยะเอ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวันเจ๊ะซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ ยะเอ๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน