กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก

ที่ 33/2568
วันที่ 25 สิงหาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะรือโบตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 133,580.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 420.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านรุ่งทรัพย์เปเปอร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาอีซะห์ บินมะแซ
)
เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,530.19 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาอีซะห์ บินมะแซเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนีย์ แมเราะรองหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ รักษาราชการแทนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะรือโบตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอานัน สีระโกเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาห์มัด สาเมาะประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53959514
ลงวันที่ 25 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 420.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านรุ่งทรัพย์เปเปอร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820097061
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอานัน สีระโก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก

ลงชื่อ
 
(
นายนูรูดดีน สูลัยมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนีย์ แมเราะรองหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ รักษาราชการแทนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน