กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่

ที่ 02/2568
วันที่ 26 ธันวาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาการบริหารจัดการกองทุนของกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปรางหมู่ จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปรางหมู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,735.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสมคิด อินทรกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปุณณิฐฐา พัฒนะกุญช์โภคิน
)
เจ้าหน้าที่กองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 122,797.05 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา ชุมคชนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมคิด อินทรกุลปลัดเทศบาลตำบลปรางหมู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ ปานเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,735.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสมคิด อินทรกุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ ปานเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปรางหมู่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมคิด อินทรกุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทราทิพย์ จีนชาวนาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน