กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 69/2568
วันที่ 24 มิถุนายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง จำนวน 745,400.00 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,756.56 บาท (สามพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทห้าสิบหกสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัท คลังวิทยา จำกัด สำนักงานใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีรารัตน์ ปฏิเวธ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 6,312,913.47 บาท (หกล้านสามแสนหนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยสิบสามบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนราธิป สินโนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,756.56 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,756.56 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,756.56 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,756.56 บาท (สามพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทห้าสิบหกสตางค์)
จ่ายให้ บริษัท คลังวิทยา จำกัด สำนักงานใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,756.56 บาท
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,756.56 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน