กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 26
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาละ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ จำนวน 145,900.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,400.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิสมาน มณีหิยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยา
)
รองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 701,869.96 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งพันแปดร้อยหกสิบเก้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุลรดา แก้วคงคาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนาซอรี มะเกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874921
ลงวันที่ 22 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 5,400.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอิสมาน มณีหิยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC พิจารณา Care Plan กองทุนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ ครั้งที่ 2/2568 (1) ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการ LTC และ ผู้เข้าร่วมเสนอ Care Plan จำนวน 12 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท (2) ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติกองทุนฯ 2 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท (3) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดประชุม 14 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 30 บาท เป็นเงิน 420 บาท (4) ค่าอาหารกลางวันและน้ำดื่ม จำนวน 14 คนๆละ 70 บาท เป็นเงิน 980 บาท รวมเป็นเงิน 5,400 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน