กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง

ที่ 011/0568
วันที่ 17 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง (ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ่อแดง)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยปฐมวัยว่ายน้ำเป็นเล่นน้ำปลอดภัย "โตไปไม่จม" ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดบ่อแดง จำนวน 13,735.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดบ่อแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,735.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมันทนา แสงช่วง,น.ส ฒุลิกา แสงสุวรรณ,น.ส.สุวนันท์ ทองสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสถาปนา ธรรมโมรา
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 81,550.41 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดา สุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง (ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ่อแดง)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสถาปนา ธรรมโมราปลัดอบต.บ่อแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโดมเดช ขุนกลับนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58718975
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,735.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดบ่อแดง เงินรายได้สถานศึกษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820134910
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโดมเดช ขุนกลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน