กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 50/2568
วันที่ 17 เมษายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองเบตง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองเบตง จำนวน 355,077.00 บาท (สามแสนห้าหมื่นห้าพันเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองเบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเยาวลักษณ์ บุญตามชู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจรัสศรี รุ่งวิชานิวัฒน์
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 900,596.23 บาท (เก้าแสนห้าร้อยเก้าสิบหกบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจรัสศรี รุ่งวิชานิวัฒน์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเยาวลักษณ์ บุญตามชู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ บุญตามชู
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน