กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 2/2568
วันที่ 9 ธันวาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.เทพา จำนวน 132,000.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.เทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,430.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 29,108.54 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยแปดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายยศกฤต มะยิรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตน์ดาวรรณ อุบลหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยศกฤต มะยิรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53800506
ลงวันที่ 9 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 9,430.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.เทพา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ลงชื่อ
 
(
นางรัตน์ดาวรรณ อุบล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)1. ประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายตรวจสอบภายใน วันที่ 12 ธันวาคม 2567 - ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการ จำนวน 7 คนๆ ละ 300 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 7 ชุดๆ ละ 30 บาท - ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม จำนวน 7 ชุดๆ ละ 70 บาท รวม 2,800 บาท 2.กิจกรรมการปฐมนิเทศผู้ขอรับทุนและนำเสนอผลงานโครงการ วันที่ 18 ธันวาคม 2567 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 คน x 30 บาท x 1 มื้อ - ค่าอาหารกลางวัน 30 คน x 70 บาท x 1 มื้อ - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 x 3 ตร.ม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 450 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชั่วโมงๆ ละ 300 บาท รวมเป็นเงิน 4,650 บาท 3.กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายแผนงานและโครงการ วันที่ 24 ธันวาคม 2567 - ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการ จำนวน 6 คนๆ ละ 300 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 ชุดๆ ละ 30 บาท รวมเป็นเงิน 1,980 บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน