กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง

ที่ 05/2568
วันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง จำนวน 169,020.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,660.00 บาท (สามพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุนิสา ยี่สุ่นทรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิสา ยี่สุ่นทรง
)
จพง.สาธารณชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,096.83 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันเก้าสิบหกบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณริศา หะยีมามุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ พรมปั้นนักวิชาการพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภวัลย์ แก้วนกรองปลัด อบต. อัยเยอร์เวง รักษาราชการแทน ปลัด อบต. อัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุร์รามัน ตุสาตูรองนายก อบต.อัยเยอร์เวง รักษาราชการแทน นายก อบต. อัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,660.00 บาท (สามพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุนิสา ยี่สุ่นทรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุร์รามัน ตุสาตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบต.อัยเยอร์เวง รักษาราชการแทน นายก อบต. อัยเยอร์เวง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ พรมปั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิสา ยี่สุ่นทรงเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน