กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา

ที่ 34
วันที่ 19 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา ปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา จำนวน 233,000.00 บาท (สองแสนสามหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,369.40 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันสามร้อยหกสิบเก้าบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัทยา พร้อมมูลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรรณีย์ ทองสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวา ทวีสุตปลัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชอบ บิณกาญจน์นายกเทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54955291
ลงวันที่ 22 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชอบ บิณกาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวดี เถาสุวรรณเจ้าพนักงานการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน