กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง

ที่ 008/2568
วันที่ 6 มกราคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรู้เท่าทัน รู้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจตำบลกำแพงศูนย์สุขภาชุมชนกำแพง อ.ละงู จ.สตูล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง รพ.ละงู จำนวน 55,685.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง รพ.ละงู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,685.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลละงู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 417,738.36 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบแปดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี โอมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ส.อ.สุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.สุกล พรหมรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,685.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินประกันสุขภาพถ้วนหน้าโรงพยาบาลละงู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ส.อ.สุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน