กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา

ที่ 23/2568
วันที่ 1 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาชนสดใส ห่างไกล NCD ด้วยหลัก 3อ. 2ส. ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไทรพอน จำนวน 17,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไทรพอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีดานุช มะโนเรศน์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,225.89 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยยี่สิบห้าบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51062565
ลงวันที่ 1 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 17,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน