กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน

ที่ 8/2568
วันที่ 24 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกเทศบาลตำบลบ้านสวน ปี2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข สำนักปลัด ทต.บ้านสวน จำนวน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข สำนักปลัด ทต.บ้านสวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กัญญาภัค สว่างรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค สว่างรัตน์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 271,249.23 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบเก้าบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทรัพย์สมบัตินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยินดี นวลศรีทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมทรง ประยูรวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ ทองพันธ์นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45880735
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ทต.บ้านสวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ ทองพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยินดี นวลศรีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค สว่างรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปุญญดา เตชะวรรณโต
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิภา ทองแย้มหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน