กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย

ที่ 6/2568
วันที่ 1 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลานข่อย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลานข่อย จำนวน 116,625.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลานข่อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,325.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิชชุดา ทองเขียว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชชุดา ทองเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 547,167.55 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยหกสิบเจ็ดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้วหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50184172
ลงวันที่ 1 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 12,325.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววิชชุดา ทองเขียว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชชุดา ทองเขียว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน