กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 04/2568
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คัดกรองและค้นหาความผิดปกติของสายตาและแก้ปัญหาการมองเห็นในกลุ่มผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม จำนวน 36,950.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,950.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมคิด ศรีโภคา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ ศรีใหม่
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 185,988.82 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นห้าพันเก้าร้อยแปดสิบแปดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียน สิทธิชัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49802128
ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2568
จำนวนเงิน 36,950.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ศรีโภคา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางบุญสม แสงแก้ว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ มิตรมุสิกนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน