กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง

ที่ 005/2568
วันที่ 13 มกราคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่และผ้าอ้อมทางเลือกตำบลตะมะยูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและบุคคลภาวะพึ่งพิงตำบลตะมะยูง จำนวน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและบุคคลภาวะพึ่งพิงตำบลตะมะยูง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาแซ อูมูมิยุง ประธานศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุและบุคคลภาวะพึ่งพิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดอาดือนันต์ มะดง
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 13,709.85 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีด๊ะ บากานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีด๊ะ บากานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธิตา บุตรน้ำเพ็ชรนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตะมะยูง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ สาฮีบาตูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอาแซ อูมูมิยุง ประธาน ศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและบุคคลภาวะพึ่งพิงตำบลตะมะยูง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ สาฮีบาตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดอาดือนันต์ มะดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน