กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร

ที่ 68/19
วันที่ 19 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อถล. ร่มไทร ใส่ใจสิ่งแวดล้อม ลดขยะ ลดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร จำนวน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเจะดุลเลาะ มามุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรูสลาน อูมา
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 51,725.32 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไพดี มะสาแมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไพดี มะสาแมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพดี มะสาแมรองปลัดองค์การบริการส่วนตำบลร่มไทร รักษาราชการแทน ปลัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะดุลเลาะ มามุรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 48837385
ลงวันที่ 19 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพดี มะสาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีซะห์ อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไพดี มะสาแมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลร่มไทร รักษาราชการแทน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน