กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน

ที่ 9/2568
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้การบริโภคเครื่องดื่มที่มีประโยชน์จากสมุนไพรในท้องถิ่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าตอ จำนวน 9,995.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าตอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,995.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุธารัตน์ มณีรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรานันท์ คงเรือง
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 131,343.15 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสี่สิบสามบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรณพัช พูลเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,995.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรณพัช พูลเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโตนดด้วน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา นาคะวิโรจน์นิติกรชำนาญการ รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรจิต สายแก้วนายกเทศมนตรีตำบลโตนดด้วน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,995.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินเบ็ดเตล็ดของโรงเรียนวัดป่าตอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรจิต สายแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโตนดด้วน

ลงชื่อ
 
(
นางอรณพัช พูลเสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธารัตน์ มณีรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,995.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธยาน์ นิลพันธ์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน