กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 17/2568
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการต้นแบบการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่น (ประเภทที่ 2) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี จำนวน 49,420.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,420.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้ช่วยศาสตราจราย์ฮัณาฐ์ โต๊ะพา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจำลักษณ์ ลาภเกิด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,886,994.27 บาท (สามล้านแปดแสนแปดหมื่นหกพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศินี นันทเสนีย์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศิริ กออวยชัยหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤศอัทธ วงค์มุสิกปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมานนายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54098499
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 49,420.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นางจำลักษณ์ ลาภเกิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ฮัสณาฐ์ โต๊ะพา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo