กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี

ที่ 17/2568
วันที่ 4 สิงหาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนักเรียนที่มีภาวะเสี่ยงต่อโรคอ้วนนักเรียนโรงเรียนตะโหมด ปีการศึกษา 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงเรียนตะโหมด จำนวน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงเรียนตะโหมด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายโชต รัตนประพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ พรรณสุข
)
รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 159,505.34 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ นวลเกลี้ยงปลัดเทศบาลตำบลแม่ขรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ ชนะสิทธิ์นายกเทศมนตรีตำบลแม่ขรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนตะโหมด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ ชนะสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลแม่ขรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมล เศรษฐณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน