กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์

ที่ 9/2568
วันที่ 10 มิถุนายน 2568

เรียน นายก อบต.พนมวังก์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเลี้ยงดูเด็กตามวัยใส่ใจสุขภาพช่องปากเด็ก 0-6 ปี รพ.สต.บ้านสี่แยกไสยวน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสี่แยกไสยวน จำนวน 28,524.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสี่แยกไสยวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,524.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมตำบลบ้านสี่แยกไสยวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทิมา ขุนจันทร์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 360,143.41 บาท (สามแสนหกหมื่นหนึ่งร้อยสี่สิบสามบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนันทิยา ลีลาประดิษฐ์พงศ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,524.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรปรียา สงขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.พนมวังก์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,524.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา เดชสงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพนมวังก์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,524.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาติ รักชุมนายกองค์การบริการส่วนตำบลพนมวังก์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,524.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสี่แยกไสยวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาติ รักชุม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการส่วนตำบลพนมวังก์

ลงชื่อ
 
(
นางจิรปรียา สงขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,524.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,524.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทิยา ลีลาประดิษฐ์พงศ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีขำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน