กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ

ที่ 2/2568
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและดูแลสุขภาพจากฝุ่นละอองขนาดไม่เกิน 2.5 ไมครอน (PM 2.5) ตำบลนาเกตุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายสุขภาพชุมชนตำบลนาเกตุ จำนวน 19,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายสุขภาพชุมชนตำบลนาเกตุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายสุขภาพชุมชนตำบลนาเกตุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนา ยูโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 458,626.04 บาท (สี่แสนห้าหมื่นแปดพันหกร้อยยี่สิบหกบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนี ดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ นวลเต็มนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร ขวัญกะโผะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูเฮง สาอิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28365241
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายสุขภาพชุมชนตำบลนาเกตุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร ขวัญกะโผะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนี ดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนีดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน